一(one)、基礎質量管理

根據多那比第安（Avedis Donabedian）提出(out)的(of)醫療質量的(of)結構-過程-結果的(of)三維内涵，全面醫療質量管理包括結構質量管理、環節質量管理、終末質量管理。結構質量也稱基礎質量。基礎醫療質量之所以(by)稱之爲(for)基礎，是(yes)因爲(for)作(do)爲(for)醫療質量這(this)個(indivual)結構中的(of)根本，它是(yes)組成醫療質量的(of)基本成分，關系到(arrive)醫院的(of)整體醫療質量。隻有夯實了(Got it)基礎醫療質量，才有可能提高整體醫療質量。可見，基礎醫療質量是(yes)保證醫院正常運行的(of)基礎條件，基礎醫療質量水平決定着整體醫療質量的(of)高低。

基礎醫療質量是(yes)由各個(indivual)基礎醫療質量要(want)素形成的(of)。一(one)方面，哪一(one)種質量要(want)素都不(No)可少；另一(one)方面，各種要(want)素之間的(of)結構和(and)比例也要(want)合理。所謂基礎醫療質量的(of)形成，其實就是(yes)各種基礎醫療質量要(want)素綜合作(do)用(use)的(of)結果，而基礎醫療質量管理的(of)基本工作(do)就是(yes)對各種基礎醫療質量要(want)素的(of)合理安排與利用(use)。基礎醫療質量要(want)素通常由人(people)員、技術、物資、規章制度、時(hour)間和(and)環境六個(indivual)基本要(want)素組成。

1、人(people)員：人(people)是(yes)醫療質量要(want)素中的(of)首要(want)因素。人(people)員素質對醫療質量起着決定性的(of)作(do)用(use)，它包括醫院人(people)員的(of)政治思想、職業道德、工作(do)作(do)風、業務技術水平、身體健康狀況，機構與人(people)員組織配置的(of)合理程度，如人(people)員編制、年齡、性别、資曆、能力、知識結構等等。

2、技術：技術是(yes)醫療質量的(of)根本。醫療技術一(one)般是(yes)指醫學理論、臨床技能和(and)專科診治技術水平，但這(this)裏的(of) “醫療技術”不(No)隻是(yes)單純的(of)專業技術，還包括在(exist)醫療活動中使用(use)的(of)其他(he)所有技術。各種技術均有其質量指标來(Come)評價工作(do)的(of)優劣程度，而某種技術工作(do)的(of)優劣程度就是(yes)技術質量。技術質量的(of)評價包括：①醫療工作(do)效率和(and)質量指标的(of)完成情況；②規章制度執行情況；③新技術、新療法、新藥物的(of)評審情況；④經濟效益的(of)評價等。高技術質量則是(yes)在(exist)醫療技術上(superior)以(by)最小的(of)消耗取得最大(big)的(of)醫療效果。

3、物資：物資是(yes)醫院存在(exist)的(of)基礎，也是(yes)醫療質量的(of)基礎。醫院物資、藥品器材的(of)供應，設備的(of)完好和(and)先進程度是(yes)醫療質量的(of)保證基礎。除了(Got it)一(one)般意義上(superior)的(of)消耗性物資和(and)生(born)活物資以(by)外，在(exist)醫院裏還使用(use)着大(big)量的(of)醫用(use)物資，如藥品、試劑、消毒物品等。許多醫用(use)物資屬于(At)特殊物資，必須按照相關的(of)特殊标準和(and)特殊要(want)求進行管理。醫用(use)物資的(of)供應要(want)齊全、及時(hour)和(and)質優，它是(yes)醫療服務質量的(of)物質基礎和(and)保證。加強醫療質量管理，必須抓好醫用(use)物資管理的(of)法律、法規和(and)相關規章制度的(of)執行和(and)落實，嚴格把好質量關，杜絕各種假冒僞劣醫用(use)物資流入醫院，以(by)保證醫療安全。

4、規章制度：醫療質量管理必須以(by)規章制度爲(for)準則，即醫療工作(do)必須嚴格地(land)執行各級各類規章制度，按章辦事。沒有規章制度，醫療質量就無法形成；有了(Got it)規章制度而不(No)去執行，醫療質量同樣不(No)能保證。規章制度是(yes)醫療質量與安全管理的(of)基礎；醫療機構應重視制度落實與實效，重點是(yes)制度的(of)科學性、系統性和(and)可行性。

5、時(hour)間：又稱時(hour)限。實施任何醫療過程，都必須注意及時(hour)性、适時(hour)性和(and)準時(hour)性。醫療質量必須有時(hour)間觀念，重視時(hour)間對基礎醫療質量的(of)影響。例如，在(exist)一(one)般的(of)疾病診療中，時(hour)間對于(At)質量有影響，但并不(No)是(yes)主要(want)的(of)。而在(exist)特殊情況下如急症搶救時(hour)，時(hour)間又顯得非常重要(want)，往往隻是(yes)幾分鍾甚至數秒，病人(people)的(of)轉歸就可能是(yes)截然不(No)同的(of)兩種結果。這(this)兩種結果，就是(yes)兩種醫療質量。此時(hour)，時(hour)間就是(yes)生(born)命，争取時(hour)間就是(yes)争取生(born)命；時(hour)間就是(yes)質量，争取時(hour)間就是(yes)提高質量。

6、環境：包括建築設施的(of)美觀、舒适、實用(use)，環境的(of)綠化、美化、整潔、甯靜等。目前一(one)些醫院提出(out)建設生(born)态文明型醫院，重視環境對職工、患者及家屬的(of)影響。但目前關于(At)醫院環境，國(country)家還缺乏完善的(of)規範和(and)标準；除後勤污水處理、污染等制度、規範外，國(country)家應開展環境評價，爲(for)患者提供生(born)态人(people)文的(of)診療環境。

二、環節質量管理

環節質量指醫療全過程的(of)各個(indivual)環節上(superior)的(of)質量，又稱爲(for)過程質量。

1、醫療服務環節質量管理

從醫療服務的(of)組織結構看，主要(want)分爲(for)臨床、醫技、門診和(and)急診。

臨床科室醫療過程及其特點：

（1）直接爲(for)病人(people)提供診療服務。

（2）各臨床科室工作(do)流程和(and)内容基本相同，都是(yes)圍繞病人(people)的(of)診斷、治療和(and)護理工作(do)展開。

（3）臨床醫療質量主要(want)通過病曆質量反映，檢查、評價醫療質量主要(want)以(by)病曆爲(for)依據。

醫技科室診療過程及其特點：

（1）爲(for)臨床科室的(of)診斷提供服務，有的(of)直接服務于(At)病人(people)。

（2）醫技科室較多，業務各異，其質量主要(want)是(yes)通過診斷質量和(and)作(do)業過程質量反映出(out)來(Come)。

（3）專業性強，監控、檢查、評價其醫療質量，一(one)般應由同行專家來(Come)完成。

門（急）診醫療過程及其特點：

（1）不(No)僅直接爲(for)病人(people)提供服務，而且病人(people)對診療技術和(and)時(hour)限有較高要(want)求。

（2）就診環節較多，不(No)僅僅是(yes)診斷、治療和(and)護理等工作(do)，還包括醫技科室的(of)診斷以(by)及藥房、收費等單位的(of)配合。門（急）診質量管理是(yes)醫院醫療質量管理的(of)重點。

從病人(people)就醫流程看，在(exist)門診，一(one)般流程是(yes)挂号、候診、進入診室體檢、醫技科室檢查、确定繼續診療方法、取藥或治療、收費等；而住院就醫流程大(big)體可分爲(for)就診、入院、進一(one)步确診、治療、療效評價及出(out)院等階段。

基于(At)上(superior)述醫療服務過程，環節質量根據不(No)同的(of)工作(do)部門和(and)性質，有其不(No)同的(of)質量要(want)求。主要(want)包括：

（1）診斷質量：指檢診、各項技術操作(do)、診斷等。

（2）治療質量：指一(one)切治療工作(do)的(of)實施質量，如醫療措施的(of)決斷和(and)治療方案的(of)選定，手術、搶救、用(use)藥以(by)及各種醫療處置。

（3）護理質量：指對病人(people)的(of)基礎護理和(and)專科護理、各種護理技術操作(do)、醫療用(use)品滅菌質量等。

（4）醫技科室工作(do)質量：包括影像科、病理科、檢驗科、核醫學科等的(of)各種診療性的(of)操作(do)質量等。

（5）藥劑管理質量：主要(want)指藥品的(of)采購、保管、領發、供應、臨床合理應用(use)質量。

（6）後勤保障質量：包括水、電、氣、暖的(of)供應，後勤生(born)活物資的(of)供應等。

（7）經濟管理：主要(want)包括醫療經費成本核算、資金使用(use)、醫療收費标準執行以(by)及綜合績效考評等。

（8）社會影響：包括病人(people)滿意程度、醫患糾紛發生(born)率、醫院社會形象等。

2、診斷環節質量管理

診斷是(yes)醫療活動的(of)第一(one)步，也是(yes)一(one)個(indivual)關口，因此一(one)般應把它作(do)爲(for)醫療活動的(of)第一(one)環節。通常診斷既是(yes)一(one)個(indivual)過程，又是(yes)一(one)個(indivual)結果。診斷作(do)爲(for)一(one)個(indivual)過程，是(yes)指醫生(born)對疾病進行診察的(of)過程，包括對病人(people)通過望、觸、叩、聽等物理檢查和(and)其他(he)各種化驗檢查之後，對所獲得的(of)各種症狀、體征進行分析和(and)綜合的(of)過程。說診斷是(yes)一(one)個(indivual)結果，是(yes)指醫生(born)做出(out)的(of)診斷就是(yes)某種疾病的(of)病名。

影響診斷環節質量的(of)主要(want)因素，一(one)是(yes)臨床醫生(born)的(of)物理檢查質量，如一(one)些專科操作(do)技術質量；二是(yes)醫技科室的(of)儀器檢查質量，如物理、化學等儀器的(of)檢查質量。所以(by)，在(exist)診斷環節的(of)醫療質量管理中，就應因醫院不(No)同、情況不(No)同、醫生(born)不(No)同，而采取不(No)同的(of)監控方法。

根據診斷環節的(of)幾個(indivual)步驟，診斷環節質量管理主要(want)應該加強：

（1）落實檢診制度中規定的(of)新入院傷病員，醫師應在(exist)2小時(hour)内進行檢診；疑難和(and)急危重傷病員，應立即檢診，并報告上(superior)級醫師，實行經治醫師、主治醫師、正（副）主任醫師和(and)科主任分級檢診。

（2）落實查房制度規定的(of)—般經治醫師最少每天要(want)查房一(one)次，特殊情況要(want)随時(hour)查。科室主任每周查房一(one)次，主治醫師每天應對本組重點病人(people)查房一(one)次。

（3）落實會診、多學科會診、疑難病例讨論和(and)術前讨論等制度。

3、治療環節質量管理

治療是(yes)一(one)個(indivual)過程也是(yes)一(one)個(indivual)結果，其結果就是(yes)指治療後産生(born)的(of)相應的(of)效果。一(one)般來(Come)說，病人(people)到(arrive)醫院看病的(of)目的(of)是(yes)爲(for)了(Got it)治療，治療效果是(yes)病人(people)對醫療質量的(of)直接評價。但有時(hour)治療後并沒有效果，這(this)本身也是(yes)一(one)種結果。治療的(of)結果以(by)療效來(Come)表示，共分爲(for)治愈、好轉、無效、死亡和(and)未治。通常通過門診（急診）、搶救脫險率、治愈好轉率、無菌手術切口甲級愈合率、手術并發症發生(born)率等指标評價治療質量。

治療環節質量與多個(indivual)專業科室、多個(indivual)部門人(people)員有關。一(one)是(yes)醫生(born)，主要(want)是(yes)制訂治療計劃和(and)實施治療，包括手術、用(use)藥、其他(he)醫療技術操作(do)等；二是(yes)護士，一(one)些治療方案如藥物注射，往往一(one)經醫生(born)确定并下達醫囑，就由護士去執行；三是(yes)藥師，治療用(use)藥的(of)調劑、配制都是(yes)由各級藥師完成的(of)；四是(yes)技師，儀器的(of)治療操作(do)大(big)都是(yes)醫技人(people)員實施的(of)；五是(yes)後勤服務部門的(of)服務效率和(and)保障。

各級各類醫務人(people)員的(of)技術水平是(yes)治療疾病的(of)基礎。技術水平高，治療效果肯定好，治療質量也就高，否則就相反。涉及治療環節的(of)專業技術較多，除了(Got it)臨床各醫療、醫技科室外，還包括臨床護理技術水平、藥材供應技術水平等等。所以(by)，必須要(want)加大(big)各級各類醫務人(people)員的(of)技術訓練力度，隻有專業技術訓練跟上(superior)了(Got it)，他(he)們(them)的(of)專業技術水平切實得到(arrive)提高，治療環節的(of)醫療質量才有得到(arrive)提高的(of)可能。

制度是(yes)治療環節醫療質量的(of)保證。除了(Got it)國(country)家的(of)有關規定外，各個(indivual)醫院還有自己的(of)規定，主要(want)包括工作(do)制度、工作(do)流程等等。如能嚴格執行，治療環節質量就有保證。

4、護理環節質量管理

護理工作(do)質量對醫療質量作(do)用(use)很大(big)，如果沒有臨床護理工作(do)，醫療活動無法進行。就護理環節質量的(of)内容來(Come)說，具體的(of)環節工作(do)内容相當多，且每個(indivual)方面、每件具體工作(do)都需要(want)實實在(exist)在(exist)地(land)去落實。主要(want)包括：

（1）在(exist)觀察、記錄病情變化方面：病人(people)生(born)命體征的(of)測量與觀察以(by)及體重、出(out)入量的(of)記錄等；

（2）在(exist)完成醫囑方面：洗胃、灌腸、導尿、吸痰、藥物分發、輸液以(by)及相關手術項目等醫囑的(of)執行和(and)協助執行；

（3）在(exist)協助病人(people)日常生(born)活方面：進食、飲水、排洩、洗浴、翻身、拍背甚至起居等；

（4）在(exist)病區秩序管理方面：探視管理、陪員管理、床位分配、物資管理、環境管理和(and)作(do)息制度管理等。

在(exist)對護理質量的(of)評價中，我(I)們(them)通常使用(use)病區管理合格率、護理技術操作(do)合格率、急救物品準備完好率、五種表格書寫合格率和(and)護理差錯發生(born)率等護理質量指标。而護理環節質量管理的(of)一(one)般要(want)點是(yes)：

（1）監督落實相關規章制度

護理差錯事故的(of)發生(born)，大(big)部分是(yes)沒有執行規章制度所緻。要(want)監控護理環節質量，首先要(want)監督各項護理規章制度的(of)落實。例如醫囑執行制度、查對制度和(and)分級護理制度等。

（2）督促護理工作(do)職責的(of)履行

如果護理人(people)員職責不(No)清、責任不(No)明，不(No)知道該幹什麽，出(out)了(Got it)問題該負多大(big)責任，護理質量要(want)提高是(yes)絕不(No)可能的(of)。要(want)監控護理環節中的(of)醫療質量，就要(want)督促護理人(people)員嚴格履行自己的(of)工作(do)職責。例如門診換藥室護士職責、急診科護士職責、手術室護士職責、導管室護士職責、内鏡室護士職責、産科病房護士職責、兒科病房護士職責、護理部主任職責、外科護士長職責等等。

（3）督促檢查護理操作(do)技術的(of)訓練情況

護理操作(do)技術引起護理質量降低的(of)情況在(exist)臨床上(superior)并不(No)少見，例如吸痰技術不(No)過硬，就有可能由于(At)痰沒有及時(hour)吸出(out)而緻病人(people)窒息死亡；導尿技術不(No)過關，不(No)但會損傷病人(people)的(of)尿道，而且會影響疾病的(of)救治；靜脈穿刺技術不(No)精，就可能會讓病人(people)遭受多次穿刺的(of)痛苦；給藥不(No)及時(hour)則會延誤搶救時(hour)機等等。因此，隻有強化訓練，才能提高護理操作(do)技術。當然，護士工作(do)除了(Got it)要(want)求具備良好的(of)業務素質外，思想素質、身體素質和(and)心理素質也非常重要(want)，對護理質量都有着直接的(of)影響。另外，護理質量管理水平的(of)高低對護理質量也有很大(big)影響。

三、終末質量管理

醫療終末質量是(yes)醫療質量管理的(of)最終結果，是(yes)應用(use)醫療基礎質量管理和(and)過程質量管理效果最終在(exist)病人(people)治療轉歸上(superior)的(of)反應，即通過治愈率、好轉率、病死率、診斷符合率、搶救成功率等指标進行回顧性比較，總結經驗，探讨所采取的(of)質量管理手段的(of)有效性和(and)管理措施薄弱環節，以(by)進一(one)步改進質量管理工作(do)。醫療終末質量管理主要(want)是(yes)以(by)數據爲(for)依據綜合評價醫療終末效果的(of)優劣，從中發現并解決醫療質量問題。因此，醫療終末質量是(yes)評價質量的(of)重要(want)内容。終末質量管理雖然是(yes)事後檢查，但從醫院整體來(Come)講仍然起到(arrive)質量反饋控制的(of)作(do)用(use)，可通過不(No)斷總結醫療工作(do)中的(of)經驗教訓，促進醫療整體醫療質量不(No)斷提升。

醫療終末質量統計指标主要(want)是(yes)指出(out)院病曆質量控制和(and)醫療指标質量控制。其中主要(want)是(yes)診斷質量、治療質量、工作(do)效率、醫院感染、經濟效益和(and)其他(he)指标等内容。

診斷質量指标：包括入院與出(out)院診斷符合率、手術前後診斷符合率、臨床診斷與病理診斷符合率、二級轉診病人(people)重點專科确診率。

治療質量指标：包括單病種治愈好轉率、急診搶救成功率、住院病人(people)搶救成功率、無菌手術切口甲級愈合率、單病種死亡率、住院産婦死亡率、活産新生(born)兒死亡率、病種術後十日内死亡率。

工作(do)效率指标：包括病床位使用(use)率、病床周轉次數、出(out)院病人(people)平均住院日。

醫院感染指标：包括醫院發生(born)感染率、肌内注射化膿率、無菌手術切口感染率。

經濟效益指标：包括平均每門診人(people)次醫藥費用(use)、平均每住院人(people)次醫藥費用(use)。

其他(he)指标：包括麻醉死亡率、屍檢率、醫療事故發生(born)率等。